В Кировский отдел социальных выплат и льгот УСЗН администрации г. Кемерово

Заявление
о назначении компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в образовательных организациях, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся на территории Кемеровской области

Я, ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающий(щая) по адресу __________________________________________
______________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Дата прописки__________________Тел.№_________________________
Паспорт	
Серия 	

	
Номер 	

	
Дата выдачи	

	
Кем выдан

	
Дата рождения	

Прошу назначить мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в образовательных организациях, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся на территории Кемеровской области :
№№ ребенка	
Фамилия, имя, отчество
ребенка (детей)	
Дата рождения ребенка	
% компенсации	

1	

	

2	

	

3	

	

Прошу перечислить причитающуюся мне  компенсацию платы через  ОАО «МДМ Банк», Сберегательный банк №8615/_________         или  иное кредитное учреждение   _________________________          (нужное подчеркнуть):
на счет №:

	

	

	

	

	

	

(номер счета и отделения С/Б или номер почтового отделения)

 Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений о назначении компенсации платы за №___ от ____________20__г.
________________________
(Подпись ответственного специалиста ДОО)

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений о назначении  компенсации платы за №_____от_____________20__г.

________________________( Подпись ответственного специалиста ДОО).

Заявитель проинформирован о том, что является обстоятельствами, влекущими прекращение назначения и выплаты  компенсации платы и своей обязанности своевременно сообщать об этом органу, осуществляющему назначение компенсации платы, а так же об ответственности за несвоевременное предоставление таких сведений.
                                                                                                                       ______________________
                                                                                           (Подпись заявителя)	
Для назначения компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в образовательных организациях, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся на территории Кемеровской области представляю следующие документы:
№ п/п	
Наименование документа	
Количество документов	

1	

2	

3	

4	

5	

6	

	

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Обязуюсь не позднее чем в 15-ти дневный срок извещать  орган, осуществляющий назначение компенсации, о наступлении событий, влекущих изменение размеров компенсации платы или прекращения выплаты компенсации платы (изменения состава семьи и места жительства, помещение ребенка (детей) на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав и др.) 

«___»__________________20__г._________________________
                                                                             (Подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным Законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на хранение, обработку и передачу моих персональных данных и моего ребенка     (детей)          

«___»__________________20__г._________________________
                                                                             (Подпись заявителя)

	

Расписка-уведомление
О приеме документов для назначения компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в образовательных организациях, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся на территории Кемеровской области
Гр.______________________________________________________
Проживающего(щей) по адресу_____________________________
Представлены для назначения компенсации платы следующие документы:
№ п/п	
Наименование документа	
Количество